Ból barku

Nowoczesne, oparte na wynikach badań naukowych, podejście do leczenia bólu barku

Ból barku związany ze stożkiem rotatorów (#RCRSP – Rotator Cuff Related Shoulder Pain) to termin zdefiniowany przez jednego z największych badaczy barku na świecie – prof. Jeremiego Lewisa. Określenie to obejmuje szerokie spektrum objawów, takich jak: ból, osłabienie oraz utrata funkcji, które strukturalnie związane są z mięśniami, ścięgnami i przyległymi do nich tkankami barku, znanymi jako stożek rotatorów. Wszystkie te struktury, wraz z kaletką podbarkową (woreczek wypełniony płynem, który zmniejsza tarcie podczas ruchu), współpracują ze sobą, aby umożliwić ruch ramienia podczas czynności dnia codziennego oraz aktywności sportowych.

#RCRSP jest nadrzędnym terminem, który obejmuje m.in.: zespół cieśni podbarkowej, częściowe i całkowite uszkodzenie stożka rotatorów, zapalenie ścięgien, tendinopatie ścięgna stożka rotatorów oraz zapalenie kaletki.

Leczenie

Dla wszystkich wymienionych schorzeń wyróżnia się cztery główne opcje leczenia:

Należy pamiętać, że żadna z powyższych opcji nie jest szybkim rozwiązaniem i średnio proces ten trwa od 6 do 12 tygodni. Ból barku związany ze stożkiem rotatorów należy traktować na równi z przypadkiem złamania. Różnica polega jedynie na braku unieruchomienia kończyny i możliwością dozowania poziomu aktywności, już od samego początku procesu leczenia. 

Badania naukowe dodatkowo podkreślają jak czynniki związane ze stylem życia, takie jak: palenie tytoniu, zły sen, stres, zła dieta, nadwaga i niewystarczająca aktywność fizyczna mogą powodować #RCRSP, przedłużać objawy z nim związane, wpływać na ogólny stan zdrowia i samopoczucie.

Sen

Zbyt mała ilość snu może doprowadzić do nagromadzenia substancji chemicznych w organizmie, które mogą być odpowiedzialne za zwiększenie poziomu bólu pochodzącego ze stawów, mięśni i ścięgien.

Stres

Częsta i długotrwała ekspozycja na stres powoduje chroniczne, zwiększone napięcie tkanek miękkich (mięśni, ścięgien i powięzi), co może być odczuwane jako ból i ograniczenie ruchomości.

Palenie

Palenie tytoniu powoduje osadzanie się substancji chemicznych we krwi, które następnie transportowane są do mięśni, stawów i ścięgien, utrudniając jednocześnie naturalne procesy gojenia. Pamiętaj – jeden papieros upośledza mikrokrążenie, niezbędne dla wytrzymałości i regeneracji tkanek, na 18 godzin!

Dieta

Niezdrowe wybory żywieniowe mogą prowadzić do otyłości i nagromadzenia się trzewnej tkanki tłuszczowej, która podobnie jak palenie, uwalnia substancje chemiczne do krwiobiegu. Mogą one prowadzić do 100 poważnych schorzeń, w tym problemów mięśniowo-szkieletowych.

Aktywność fizyczna

Zbyt mała dawka aktywności fizycznej w stosunku do zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia, również przyczynia się do trudności w utrzymaniu zdrowego organizmu.

Wprowadzenie zmian jest bardzo trudne, warto jednak mieć świadomość, że żadna z powyższych opcji leczenia nie przyniesie pożądanych i trwałych korzyści, jeśli Pacjent nie będzie prowadził zdrowego stylu życia.

Opcja 1: Obserwacja objawów

Z biegiem czasu wiele problemów z barkiem, w tym #RCRSP, ulega naturalnej poprawie. Aby wspierać organizm w tych procesach, warto utrzymać jak największą możliwą aktywność fizyczną, jednocześnie obserwując występujące objawy. W większości przypadków bardziej szkodliwy będzie brak ruchu i unieruchomienie ramienia. Może zdarzyć się tak, że w trakcie podejmowanej aktywności pojawi się ból. Nie jest to jednak równoznaczne z większym uszkodzeniem tkanki. Wielkość dolegliwości bólowych powinna być znośna i powinna ustąpić zaraz po zakończonej aktywności, nie nasilając się w nocy ani następnego dnia. Jeżeli jednak ból się zwiększa, warto eksperymentować ze zmniejszeniem podejmowanej aktywności, aniżeli zaprzestać jej całkowicie. 

Strategia zarządzania obciążeniami polega na określeniu optymalnej intensywności, objętości i częstości aktywności fizycznej. W celu ustalenia sposobów progresji i regresji oraz interpretacji występujących objawów, warto się skonsultować z fizjoterapeutą lub lekarzem EASY Clinic.

Gdy ta strategia nie pomaga, należy rozważyć pozostałe opcje z prowadzącym specjalistą.

Opcja 2: Iniekcje

Jeżeli pierwsza opcja leczenie nie zmniejszyła objawów, mimo prób modyfikacji aktywności, należy rozważyć inne możliwości. Jedną z nich są iniekcje sterydowe (kortykosteroid w celu zmniejszenia stanu zapalnego) oraz znieczulające (np. lidokaina w celu zmniejszenia bólu). Należy jednak pamiętać, że skuteczność tego typu zastrzyku przy #RCRSP wynosi zaledwie 20%. Tylko u niektórych Pacjentów występuje zmniejszenie bólu, a obserwowane korzyści utrzymują się od 4 do 8 tygodni. Z drugiej jednak strony, u części Pacjentów, może to być jedyna opcja dla zmniejszenia dolegliwości i umożliwienia rozpoczęcia jakiejkolwiek aktywności. 

Zastrzyk nie powinien stanowić całości terapii, lecz ma jedynie „otworzyć drzwi” do wprowadzenia ćwiczeń i aktywności, które wcześniej nie były możliwe do wykonania.

W ostatnich latach pojawiły się także możliwości ostrzyknięć innymi substancjami – kwasem hialuronowym, kolagenem, osoczem bogatopłytkowym (PRP) lub glukozą. Skuteczność tego typu terapii w badaniach naukowych wykazuje bardzo zróżnicowany poziom. Wydaje się, że kluczem do uzyskania wysokiego odsetku sukcesu jest prawidłowa kwalifikacja Pacjenta i odpowiedni protokół postępowania po wykonanej procedurze. 

Opcja 3: Progresywne obciążanie (w razie potrzeby wspierane innymi interwencjami)

Istnieje wiele programów rehabilitacyjnych, których średni czas trwania wynosi ok. 12 tygodni. Aby dobrać odpowiedni zestaw ćwiczeń i starannie zaprogramować proces usprawniania, warto zgłosić się do fizjoterapeuty, który w razie konieczności wzbogaci go również o leczenie wspomagające (terapia manualna, fizykoterapia, suche igłowanie czy tejping). Na pierwsze efekty często trzeba chwilę poczekać. Niektórym osobom zajmuje to trochę więcej czasu, a inni reagują szybciej. Nie warto się zniechęcać, ponieważ przeważająca większość ludzi bardzo dobrze reaguje na tą opcję leczenia i nie potrzebuje żadnej innej interwencji. Jeżeli jednak ból uniemożliwia kontynuowanie ćwiczeń, można rozważyć wsparcie w postaci leków przeciwbólowych lub iniekcji. Ważne jest, by oprócz płynących korzyści, mieć świadomość, jakie ryzyko niosą za sobą dane interwencje. Wszelkie informacje i możliwości postępowania można omówić z lekarzem i/lub fizjoterapeutą.

Jednym z programów rehabilitacyjnych, stosowanym na całym świecie oraz w EASY Clinic, jest program znany jako Shape Up My Shoulder (#SUMS) wg Jeremiego Lewisa. Składa się on z wielu etapów, w których usprawnianiu poddawane jest całe ciało. To właśnie kończyny dolne i tułów odpowiadają za transfer sił w kierunku barku, podczas wielu czynności sportowych, zawodowych jak i tych wykonywanych w życiu codziennym. Idealnym przykładem tych powiązań jest serwis w tenisie, w trakcie którego około 54% energii pochodzi z nóg i tułowia, 21% z ramienia, 15% z łokcia a 10% z nadgarstka. Oznacza to, że aby mieć dobrze funkcjonujące ramię i unikać niepotrzebnych przeciążeń, należy ćwiczyć również dolne partie ciała oraz tułów.

Wszystkich Pacjentów, lekarzy i fizjoterapeutów zainteresowanych pogłębieniem wiedzy z zakresu nowoczesnego podejścia do leczenia bólu barku, poprzez wdrożenie programu SUMS, opartego na progresywnych ćwiczeniach, zapraszamy do zapoznania się z artykułem Program rehabilitacji barku, czyli Shape Up My Shoulder (SUMS).

Co z bólem podczas ćwiczeń?

Programy rehabilitacyjne zaczynają się od prostych i mało wymagających ćwiczeń, które stopniowo są intensyfikowane oraz utrudniane. W żadnym wypadku nie powinny one wyrządzić szkody ramieniu. Warto pamiętać, że mięśnie i ścięgna okolicy barku są bardzo silne i to właśnie brak ruchu będzie dla nich zazwyczaj dużo gorszy. Mimo to, może zdarzyć się sytuacja, w której podczas wykonywania ćwiczeń wystąpią dolegliwości bólowe. Zrozumiały jest strach i obawa, natomiast badania naukowe wykazały, że niektóre bóle mogą wręcz pomóc w postępie rehabilitacji i stanowić swego rodzaju przewodnik.

Jeśli odczuwasz nasilenie bólu, który nie mija po zakończeniu aktywności, nasila się w nocy oraz następnego dnia, prawdopodobnie oznacza to tylko, że może być konieczne dostosowanie ilości ćwiczeń, które wykonujesz i sposobu, w jaki to robisz. Twój fizjoterapeuta omówi wszystkie te kwestie i zmodyfikuje plan usprawniania. Nie ma dowodów na to, że musisz ćwiczyć w bólu, ale ważne jest, aby pamiętać, że:

• Ćwiczenia to jedyny sposób na poprawę wytrzymałości i siły mięśni oraz ścięgien.
• Racjonalnie stopniowany program ćwiczeń nie może uszkodzić ani mięśni, ani ścięgien.
• Należy znaleźć takie ćwiczenia, w których nie dochodzi do występowania dolegliwości bólowych albo są one na tolerowanym poziomie, ustępują szybko po zakończeniu i nie zwiększają się w nocy lub następnego dnia
  
  

Jak będzie wyglądała rehabilitacja?

W idealnym świecie zmniejszenie objawów postępowałoby liniowo w dół podczas 12 tygodni leczenia. Niestety, nie każdy będzie miał całkowite zmniejszenie objawów, niezależnie od tego, czy leczenie polega na ćwiczeniach, zastrzykach, operacji czy kombinacji tych zabiegów. W rzeczywistości, na drodze zawsze pojawią się „wyboje”, które chwilowo mogą pogorszyć dolegliwości.

Kiedy mogę przerwać ćwiczenia?

Prawda jest taka, że nigdy. Warto być aktywnym już do końca życia. Nie chodzi tu o ciągłe wykonywanie tych samych ćwiczeń, ale o dążenie do osiągnięcia co najmniej trzech godzin wysokiej jakości aktywności fizycznej w tygodniu. Powodów tego typu zaleceń jest wiele, m.in:

1. Zaprzestanie aktywności powoduje szybką utratę wszystkich dotychczasowych korzyści wynikających z regularnych ćwiczeń.
2. Utrzymanie i poprawa wytrzymałości mięśni, pozwala zachować niezależność fizyczną.
3. Ćwiczenia zmniejszają ryzyko wystąpienia zawału serca, udaru mózgu, cukrzycy, wielu rodzajów raka oraz pomagają kontrolować odczuwanie bólu w całym ciele.
   
   

Opcja 4 leczenia – Zabieg chirurgiczny

Jeśli po, co najmniej, 12 tygodniach ciężkiej pracy nad swoim programem rehabilitacyjnym i równie ciężkiej pracy nad rozwiązaniem problemów związanych ze stylem życia, które mogą przyczynić się do wystąpienia objawów, nie udało się w wystarczającym stopniu zmniejszyć dolegliwości bólowych i problemów w funkcjonowaniu, warto rozważyć zabieg operacyjny. Jest kilka kluczowych faktów, o których warto wiedzieć, przed podjęciem takiej decyzji:

1. Jeśli objawy rejonu barku nie były spowodowane poważnym urazem, nie ma dowodów na to, że operacja będzie skutkowała lepszymi rezultatami niż same ćwiczenia.
2. Podobnie jak w przypadku ćwiczeń, nie ma gwarancji, że operacja rozwiąże dolegliwości. W rzeczywistości, niektórzy Pacjenci nie poprawiają się, a niektórzy będą zgłaszali gorsze dolegliwości niż przed operacją.
3. Przez pewien czas po operacji, nie ma możliwości pracować, prowadzić pojazdy ani poruszać ramieniem. 
4. Rehabilitacja po operacji trwa co najmniej tyle samo czasu, co program ćwiczeń rehabilitacyjnych. Powrót do aktywności sportowej po operacji barku trwa pomiędzy 6 a 12 miesięcy, jeśli w ogóle będzie możliwy.
5. Czynniki związane ze stylem życia również będą miały wpływ na rezultat operacji chirurgicznej.
6. Operacja kosztuje o wiele więcej niż ćwiczenia.
7. Badania nie dowiodły, żeby chirurgia i rehabilitacja pooperacyjna przewyższały ćwiczenia.
   
   

Badania obrazowe

Badania obrazowe wykonuje się w celu sprawdzenia jak wyglądają poszczególne struktury w naszym ciele. Pomaga to zrozumieć i znaleźć przyczynę problemu a następnie postawić diagnozę. Istnieje wiele różnych rodzajów obrazowania, a każdy z nich używany jest w innym celu. W przypadku problemów związanych z barkiem, głównymi formami obrazowania są zdjęcia rentgenowskie (RTG), ultrasonografia (USG), tomografia komputerowa (TK) i rezonans magnetyczny (RM).

Jednak to, że możemy zajrzeć do wnętrza ciała, nie oznacza, że możemy zobaczyć skąd biorą się objawy. Zwłaszcza jeśli nie było poważnego urazu barku. Wyniki obrazowania, takie jak zerwanie ścięgien i zgrubienie kaletki maziowej (czasami diagnozowane jako zapalenie kaletki) są tak samo powszechne u osób bez bólu barku, jak i u osób z bólem barku. W jednym z badań stwierdzono, że u 96% osób bez bólu barku lub utraty funkcji w obrazowaniu zidentyfikowane takie patologie jak: zerwanie ścięgien, zerwanie obrąbka, narośla kostne (osteofity), zgrubienie kaletki maziowej i wiele innych niedoskonałości.Obecnie wiemy, że w przypadku większości ludzi, zmiany obserwowane w obrazowaniu stanowią naturalną formę adaptacji organizmu do naszego trybu życia i nie stanowią przyczyn dolegliwości.

Co to oznacza?

• Zmiany widoczne na zdjęciu rentgenowskim, ultrasonograficznym lub rezonansie magnetycznym najprawdopodobniej NIE są przyczyną dolegliwości. Najprawdopodobniej są to normalne zmiany, które zachodzą w naszym organizmie. Zwłaszcza, jeśli objawy rozpoczęły się bez poważnego urazu.
• Wiele osób, które poddają się planowej (a nie nagłej) operacji, przechodzi operację na tkankach, które NIE są przyczyną objawów.
• Nie oznacza to, że nie należy rozważyć operacji. Jednak dla większości osób efekt 12-tygodniowego programu rehabilitacji, opartego głównie na ćwiczeniach, wraz z uwzględnieniem czynników zdrowego stylu życia, da taki sam rezultat co operacja, po której dodatkowo występuje unieruchomienie i następnie taka sama rehabilitacja oraz zmiana czynników związana ze stylem życia.
• Poprawa zwykle nie ma nic wspólnego z „naprawianiem” tego, co zostało znalezione i opisane w badaniu obrazowym. Nie powinno się nadinterpretowywać niedoskonałości, zidentyfikowanych w badaniu i każdego Pacjenta należy traktować indywidualnie. Jeśli coś wydaje się niepokojącego, warto omówić to dalej z lekarzem lub fizjoterapeutą prowadzącym.

Autorzy:

Agata Baranowska
Fizjoterapeutka / Trenerka

Dr Krzysztof Guzowski
Fizjoterapeuta / Właściciel EASY Clinic