Złamania zmęczeniowe kręgosłupa

WPROWADZENIE

Kręgosłup lędźwiowy jest często kontuzjowanym obszarem u młodych sportowców. U niektórych rozwinie się objawowe uszkodzenie części międzywyrostkowej, zwanej również węziną łuku kręgu (pars interarticularis). Część międzywyrostkowa jest zwykle zagrożona w sportach takich jak tenis, gimnastyka artystyczna czy piłka nożna, ze względu na powtarzające się obciążenia osiowe, skręcanie i odchylanie tułowia w końcowych zakresach. Nieprawidłowość części międzywyrostkowej w postaci złamania i/lub ubytku korowego była tradycyjnie opisywana jako spondyloliza, jednak ostatnio preferowanym terminem stał się uraz przeciążeniowy kości odcinka lędźwiowego (Lumbar Bone Stress Injury, LBSI). Obejmuje on szersze kontinuum od obrzęku szpiku kości, widocznym w badaniu RM (przeciążenie kości), do pęknięcia korowego (złamanie przeciążeniowe). Nieprawidłowości węziny łuku kręgu są z reguły objawowe, jednak u około jednej trzeciej młodych sportowców obserwuje się nieprawidłowości niedające objawów. 

Co roku w naszej placówce diagnozujemy około 15 przypadków LBSI u młodych sportowców. Z jednej strony świadczy o dużej częstości występowania problemu, ale z drugiej jesteśmy świadomi jak bardzo jest to niedoszacowany uraz, który często jest lekceważony. Złamanie kręgosłupa, mimo, że brzmi groźnie, nie zawsze jest bardzo bolesne. Czasami ból mija już po 2-3 dniach odpoczynku, co „usypia” czujność poszkodowanego i kontynuuje on obciążenia treningowe. To może doprowadzić do wystąpienia złamania również po drugiej stronie kręgosłupa i kręgozmyku, którego już bez operacji stabilizacji segmentu nie da się skorygować.Apelujemy – jeśli u młodego sportowca pojawia się ból kręgosłupa lędźwiowego podczas wyprostu i rotacji kręgosłupa, nie mija on po rozluźnieniu mięśni lub nawraca po wznowieniu obciążeń, należy natychmiast wykonać rezonans kręgosłupa lędźwiowego. W żadnym przypadku nie można agresywnie rehabilitować i „nastawiać” kręgosłupa przed wykonaniem wspomnianej diagnostyki obrazowej i wykluczeniem złamania.

POSTĘPOWANIE

Istnieją dwa podejścia do leczenia LBSI. Jednym z nich jest zastosowanie podejścia „funkcjonalnego”, które kieruje się objawami i odzyskiwaniem funkcji, ale w którym gojenie kości, choć pożądane, nie jest priorytetem. Podejście to pozwala na szybszy powrót do aktywności (około 3-4 miesiące), lecz długoterminowe wskaźniki nawrotów nie są zdefiniowane, istnieje znaczące ryzyko braku sukcesu i konieczności zastosowania gorsetu na 2-4 miesiące oraz rozpoczęcie procesu budowania obciążeń od początku, co bardzo wydłuża całościowy proces rekonwalescencji. Drugim podejściem jest podejście „strukturalne”, w którym wyleczone złamanie jest najważniejszym kryterium powrotu do sportu. Ramy czasowe powrotu do sportu przy zastosowaniu tego podejścia są trochę dłuższe (zwykle 5-6 miesięcy), ale doświadczenia z innych dyscyplin sportowych (w szczególności u miotaczy w krykiecie) sugerują, że gojenie się złamań po LBSI dobrze koreluje z większą długoterminową odpornością w elitarnym sporcie i jest to podejście zalecane przez lekarzy. W naszej placówce, bazując na wiedzy z literatury i własnym doświadczeniu, postępujemy zgodnie z podejściem „strukturalnym”.

WYKORZYSTANIE OBRAZOWANIA

Rezonans magnetyczny jest skuteczny przy ocenie LBSI, ponieważ jest wrażliwy na aktywne naprężenia kości, a także jest w stanie wizualizować morfologię złamania. Zapewnia to oceniającemu narzędzie do wykonywania następujących czynności:  

• Zdiagnozować LBSI i określić stopień uszkodzenia kości (reakcja na naprężenie lub złamanie zmęczeniowe) 
• Ocenić potencjał gojenia (stan ostry złamania lub stare, nieaktywne, stabilne złamanie z wytworzoną tkanką między odłamami) 
• Ocenić gojenie kości w czasie. 

Określenie, w którym momencie przeciążenia kości znajduje się sportowiec jest kluczowe. Wczesna diagnoza bez obecności znacznego pęknięcia korowego wiąże się z doskonałym gojeniem się kości (trwającym około 2,5 miesiąca). Gdy pęknięcie korowe jest większe, gojenie trwa dłużej (3-5 miesięcy), a około 20% przypadków nie goi się wcale. Preferowane jest zagojenie się złamania za pierwszym razem, ponieważ nawracające złamania mogą trwać 2-3 razy dłużej i być bardziej podatne na nawroty. 

INNE CZYNNIKI

Ważne jest, aby wziąć pod uwagę inne czynniki przyczyniające się do rozwoju urazu zmęczeniowego kości, które mogą wymagać udziału specjalistów. W szczególności, Względny Niedobór Energii w Sporcie (RED-S – Relative Energy Deficiency in Sport) jest syndromem związanym z nieodpowiednim odżywianiem do wymagań sportowych i jest czynnikiem ryzyka złamań przeciążeniowych kości.  Dlatego zarówno dietetycy, lekarze i fizjoterapeuci sportowi odgrywają ważną rolę w diagnozowaniu, zarządzaniu i edukacji sportowców. Optymalne odżywianie podczas procesu rekonwalescencji ułatwi gojenie się złamania i zmniejszy ryzyko nawrotu. 

W EASY Clinic dokonujemy profesjonalnej oceny składu ciała, bazując na nowoczesnych metodach. Zalecamy również badania krwi, w celu wykrycia i wyeliminowania ewentualnych niedoborów, które mogą przyczyniać się do powstawania LBSI, takich jak niski poziom witaminy D3, żelaza czy wapnia. 

Omawiając czynniki ryzyka złamań nawet wśród młodych ludzi nie można zapomnieć o przekazaniu informacji o dramatycznym wpływie palenia papierosów. Nawet jeden papieros dziennie zwiększa ryzyko złamań zmęczeniowych, ponieważ upośledza on mikrokrążenie na 18 godzin. Nikotyna spowalnia produkcję komórek tworzących kości i zmniejsza absorbcję wapnia z pożywienia. Cechy te prowadzą do gorszej regeneracji i osłabienia struktury tkanki kostnej.

TERAPIA MANUALNA, IGŁOTERAPIA I FIZYKOTERAPIA

Chociaż progresywny program ćwiczeń jest podstawą procesu rehabilitacji, terapia manualna i igłoterapia są przydatnymi narzędziami do zaopiekowania się niektórymi potencjalnymi czynnikami, leżącymi u podstaw rozwoju LBSI. Często dochodzi do utraty rotacji piersiowo-lędźwiowej, która jest niezbędnym elementem uderzeń tenisowych i serwowania, co może prowadzić do zwiększonego obciążenia kręgosłupa lędźwiowego. Ponadto utrata zakresu wyprostu stawów biodrowych, z powodu przykurczu zginaczy bioder, może przyczynić się do pogłębienia lordozy lędźwiowej lub kompensacyjnego wyprostu lędźwiowego, co może przeciążać część międzywyrostkową kręgosłupa. Zwiększone napięcie i nadaktywność prostowników kręgosłupa lędźwiowego oraz mięśni czworobocznych lędźwi zwiększają kompresję kręgosłupa oraz utrudniają wykorzystanie mięśni brzucha oraz pośladków, na przykład do generowania mocy uderzeń / rzutów i podczas poruszania się. Podobnie, zwiększone napięcie grupy kulszowo-goleniowej zostało powiązane ze zwiększonym ryzykiem LBSI u piłkarzy. Dlatego też terapia manualna i suche igłowanie, mające na celu poprawę ruchomości i redukcję napięcia tkanek miękkich, mogą być ważnym aspektem leczenia zachowawczego podczas całego procesu rehabilitacji. 

Laser wysokoenergetyczny i terapia TECAR wspomogą działanie przeciwbólowe i przeciwobrzękowe oraz zadziałają biostymulująco na gojące się tkanki (produkcja kolagenu, zwiększenie przekrwienia i dotlenienie, szybszy metabolizm komórkowy).

FAZY REHABILITACJI

W EASY Clinic proponujemy trzy główne fazy rehabilitacji podczas leczenia LBSI wraz z przybliżonymi ramami czasowymi. W elitarnym środowisku sportowym śledzenie gojenia się kości za pomocą RM stanowi ważną część procesu decyzyjnego w odniesieniu do tego, kiedy sportowiec może przejść do aktywności na wyższym poziomie. Nasz autorski program ćwiczeń, oparty na koncepcji Dynamicznej Nerwowo-Mięśniowej Stabilizacji (Dynamic Neuromuscular Stabilisation) oraz szczegółowej analizie i korekcie techniki sportowej, pomaga skutecznie kontrolować obciążenia kręgosłupa oraz zmniejsza ryzyko nawrotu kontuzji. Należy również podkreślić, że ramy czasowe mają charakter orientacyjny, a poszczególne przypadki będą się różnić, biorąc pod uwagę zmienne kliniczne, funkcjonalne, techniczne, dojrzewania i radiologiczne. 

FAZA I – OCHRONA USZKODZENIA (0-6 TYDZIEŃ)

W tej wczesnej fazie nacisk kładziony jest na ochronę złamania, w celu ułatwienia gojenia. W naszej koncepcji zalecamy noszenie gorsetu przez okres nie krótszy niż sześć tygodni. Ustawia on kręgosłup w optymalnej pozycji do gojenia się LBSI – zniesiona lordoza lędźwiowa, co ustawia liniowo odłamy kostne. Po tym czasie, na podstawie kontrolnego RM, lekarz prowadzący decyduje, czy usztywnienie jest dalej konieczne. Odstawienie noszenia gorsetu należy zrobić stopniowo, zwiększając czas w ciągu dnia, kiedy go nie używamy. Zaczynamy od jednej godziny w ciągu dnia, będąc w domu, dodając jedną godzinę każdego dnia, jeśli gorset był noszony 6 tygodni, lub co drugi dzień, jeśli gorset był wykorzystywany 12 tygodni lub więcej. Gdy dojdziemy do 14 godzin, czyli cały dzień sportowiec jest już wolny od ortezy, przez 2 dni zostawiamy jeszcze gorset tylko na noc, by następnie zrezygnować z niego całkowicie. Jednocześnie zwracamy uwagę, aby w czasie, gdy pacjent nie nosi gorsetu unikać znacznego wyprostu i rotacji w odcinku lędźwiowym oraz dużego obciążenia osiowego (skakania, dźwigania) podczas aktywności domowych.

Poniżej przedstawiamy część z proponowanych zaleceń, kiedy poszkodowany znajduje się w fazie noszenia gorsetu.

FAZA II – STOPNIOWE OBCIĄŻANIE (6-12 TYDZIEŃ)

W następnej fazie przygotowujemy się do powrotu do uprawianej dyscypliny, wykorzystując w tym celu trening medyczny. Okres ten trwa tyle czasu, ile wyniosło noszenie gorsetu. W zależności jaki jest to sport, planujemy specyficzne dla niego ćwiczenia, które ze stopniowym zwiększaniem intensywności mają przygotować zawodnika do wykonywanych aktywności. Wykorzystujemy do tego najbardziej nowoczesne sprzęty treningowe, takie jak:

Keiser Functional Trainer – https://youtu.be/CLU_jX1-1g4?feature=shared,

Vertimax – https://youtu.be/iMfCqahHI90

Versa Pulley – https://youtu.be/MuLqO7vXT7E

Pozwalają nam one zoptymalizować program ćwiczeń pod każdy indywidualny przypadek, kontrolując prędkość i płaszczyznę ruchu oraz rodzaj skurczu mięśniowego (izometria, koncentryka lub ekscentryka), uzyskując obiektywne wartości liczbowe każdego powtórzenia ćwiczenia. Ważnym elementem rehabilitacji jest ciągłe zwracanie uwagi na mobilność kręgosłupa piersiowego, którego ruchomość po noszeniu gorsetu często jest ograniczona. Rozciąganie oraz relaksacja mięśni rejonu bioder i ud również bardzo ważnym czynnikiem, ponieważ im jest mniej mobilności w biodrach, tym kompensacyjnie więcej ruchu występuje w kręgosłupie lędźwiowym, co może prowadzić do jego przeciążenia. Obniżamy napięcie spoczynkowe mięśni zwiększających lordozę lędźwiową i kompresję w tylnej kolumnie kręgosłupa (m.in. prostownik grzbietu, czworoboczny lędźwi, biodrowo-lędźwiowy) i aktywujemy te powodujące tyłopochylenie miednicy, kontrolujące wyprost lędźwi i napinające powięź piersiowo-lędźwiową (przepona, mięśnie skośne brzucha, pośladki). Siłę prostownika grzbietu budujemy na końcu, po wcześniejszej aktywacji i wzmocnieniu mięśni brzucha. Należy również włączyć aktywność tlenową taką jak rower stacjonarny, pływanie (najpierw stylem grzbietowym) czy marszobiegi, jednak należy to robić stopniowo, obserwując każdy przypadek z osobna. Powinniśmy także wspólnie z trenerem przeanalizować technikę, z jaką zawodnik wykonuje swoją dyscyplinę sportową, by wyeliminować wszystkie możliwe błędy, zwiększające ryzyko nawrotu kontuzji.

Poniżej przedstawiamy część z proponowanych zaleceń.

FAZA III – POWRÓT DO SPORTU (12-24 TYDZIEŃ)

Na początku tej fazy powinno być radiologicznie potwierdzone wygojenie złamania. Procesowi powrotu do swojej dyscypliny sportowej towarzyszy ostatni etap rehabilitacji, który jest precyzyjnym programem treningowym i rozwija kierunek zapoczątkowany w fazie II. Równocześnie fizjoterapeuta kontroluje, czy w trakcie zwiększania obciążeń nie dochodzi do utraty ruchomości stawów i budowania niepożądanego dysbalansu mięśniowego. Progresywne ćwiczenia siłowe, pliometryczne, specyficzne pod daną dyscyplinę sportową, ze zwiększającym się obciążeniem zewnętrznym, prędkością i amplitudą ruchu, pomagają odzyskać pełną sprawność, pod warunkiem wykonywania ich prawidłowo technicznie i bezboleśnie. Ten rodzaj obciążenia może zapewnić niezbędny bodziec osteogenny. Dowody pochodzące z badań nad graczami w krykieta sugerują, że gęstnienie mineralne kręgu lędźwiowego może zająć nawet rok, aby powrócić do poziomu sprzed urazu po LBSI.

Aby bezpiecznie zwiększać czas spędzany na korcie, boisku czy macie sportowej i stosować optymalne obciążenie na dany moment, niezbędna jest ścisła współpraca sztabu medycznego z trenerem przygotowania fizycznego i trenerem dyscypliny. Najpierw należy stopniowo budować objętość, czyli czas treningu, liczbę powtórzeń i serii, zmniejszając czas na regenerację między kolejnymi sesjami, a dopiero następnie zwiększać intensywność wysiłku (prędkość ruchu, odległość rzutu, siła uderzenia itd.). Progresja obciążeń nie powinna następować w szybszym tempie niż 10% tygodniowo, dlatego proces ich budowania w fazie III jest długotrwały. Czas, od pierwszych, delikatnych treningów sportowych do maksymalnych obciążeń turniejowych, to zazwyczaj okres 3-miesięczny.

W tej fazie należy szczególnie skrupulatnie przestrzegać zasad zdrowego odżywiania i ewentualnej suplementacji oraz rzetelnie wykonywać odpowiednio zaplanowaną rozgrzewkę przed wysiłkiem i regenerację po jego zakończeniu.

PODSUMOWANIE

Pomyślny powrót do zdrowia po LBSI u sportowca wymaga zrozumienia podstawowego procesu gojenia się kości. Ramy czasowe gojenia się kości są długie i muszą być przestrzegane, aby uzyskać dobry długoterminowy wynik. Podczas procesu gojenia warto podjąć rozważną rehabilitację, aby początkowo rozluźnić napięte tkanki, poprawić ruchomość oddalonych od miejsca złamania stawów, a następnie przyspieszyć adaptację kości. Istnieje jednak pewna dowolność w przechodzeniu do kolejnych faz, w zależności od każdego indywidualnego przypadku, z czynnikami takimi jak charakter LBSI, status dojrzałości zawodnika, sprawność techniczna i rozwój sportowy, które przyczyniają się do procesu decyzyjnego. Warto na początku procesu leczenia przekazać zawodnikowi informację, że średni czas od zaprzestania sportu do pierwszego turnieju / zwodów wynosi około 6 miesięcy.

Autorzy:

Karol Duś
Fizjoterapeuta / Trener

Dr Krzysztof Guzowski
Fizjoterapeuta / Właściciel EASY Clinic